当内瘘功能出现一定问题，或存在较大疑问时，或内瘘无法进行穿刺时，我们需要对内瘘功能进行判断，保证内瘘功能良好，只需处理穿刺并发症即可。当内瘘无法进行穿刺透析，肿胀和淤青特别严重，那就只能予以自体内瘘足够的恢复时间，过程中坚持理疗、锻炼，因为这种情况大多出现在内瘘使用前期，所以患者还是需要坚持从内瘘术后的锻炼。
▲穿刺失败后的大面积淤青 图：血透室古戎
究其原因有这几点：
①新建内瘘血管成熟不良，穿刺失败风险增加；
②老年患者血管脆性大，压脉带使用力度不当，进针不够轻柔，且穿刺失败后淤青消散缓慢；
③血管深度不好把握，没有超声引导穿刺，针穿破血管后壁造成血管渗血；
④穿刺未见回血时，进行调针是最有可能破坏血管造成穿刺失败血肿的；
⑤血管条件不好，走形弯曲，血管内径小；
⑥凝血功能不好。
由于血管条件限制，在内瘘使用期间出现的穿刺血肿淤青的问题，需要专业通路医护人员正确实施干预措施，对患者做好内瘘穿刺并发症的宣教和心理疏导，并指导患者配合后期护理并发症问题措施。自体内瘘穿刺 淤青后大部分患者都会手肿，而且淤青会大面积扩散，需要慢慢吸收才能恢复正常。
03、当自体内瘘出现上述情况时，我们该怎么处理呢？
首先，即时处理规范。护理人员在进行内瘘穿刺时，如果出现穿刺失败，需要立即判断穿刺渗漏的程度，对于新建内瘘、疑难血管通路、穿刺有效长度限制等病例，建议进行穿刺针拔出后进行指压法按压止血，避免渗漏外延，造成更大面积的血肿影响瘘体功能；
一般情况下，若少量渗血发生在动脉端，可尝试引血上机观察血肿是否增大，此时可用纱布对内瘘穿刺处进行适宜力度的外力加压避免血肿扩散，如果持续渗漏血肿扩大则只能拔针后压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺；若渗血发生在静脉端，则避免再调针，建议立即拔针压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺。
其次，加压止血规范。我们针对穿刺引起的渗漏血肿，必要时候立即拔针使用指压法进行加压止血，不能直接使用止血带进行穿刺渗漏的直接加压，止血带加压造成血液回流受阻，血肿消散更慢。保持自体内瘘的回流通畅，加压方式可以在内瘘两侧进行加压，正上方止血，两侧加压避免持续外渗和减少肿胀，使渗血加快吸收。这里需要重视的是，内瘘启用下机后和穿刺渗漏时的拔针都不能直接使用止血带加压，这会增加血栓形成内瘘栓塞的风险，如果透析患者血压较高还会造成静脉血管壁受压不均引发血管瘤等。
前几天在社群里有同道咨询“新建内瘘开瘘后、人工血管拔针后，大家是怎么压迫止血的？”，我们的答案只有一个，教会患者家属或陪护压迫止血的方法， 必须采用指压法（食指和中指并拢，横向下压可压迫经皮针眼和皮下针眼两个穿刺点，有效避免渗血），压脉带不能盲目使用。没有家属和陪护怎么办？凉拌， 必须有，只要你是新建内瘘前三次穿刺或人工血管，你就必须有人在压迫，不然不拔针或不上机。
其三，自体内瘘的护理细节。新建内瘘启用后是最经不起折腾的，拔针后压迫力度过重会造成内瘘血管破裂，穿刺成功却拔针失败，不及格；穿刺后未对患者进行安全宣教或未对患者进行意识状态平台采取合适约束，造成透析过程中患者不自主抬动穿刺侧肢体，造成穿刺针刺穿血管壁造成血肿；患者下机后，习惯性使用内瘘侧手臂扶床栏实力，造成内瘘血管张力过度破裂血肿；患者在日常生活中使用内瘘侧肢体提重物（多少公斤算重物？你觉得没问题的都算，包括三五斤水果，虽然我记得以前好像不要超过5kg，但我觉得还是重了），提重物也容易造成血管损伤。
▲穿刺动脉刺破后肿胀严重 图：血透室古戎
最后，关注患者凝血功能。凝血功能不佳，渗血持续肿胀，淤青消散缓慢，严重的穿刺失败后血肿淤青存在，后期可能需要酌情使用无肝素透析。交给医生判断和考虑吧。
04、本文小结
回到我们的标题，当自体内瘘穿刺血肿淤青发生后，如果患者患者的血肿严重影响了内瘘血管的穿刺进针，淤青迟迟不消散时，若导管未拔除可用导管进行继续过渡，避免受众不利于穿刺和不符合避开血肿穿刺的原则，应选择让内瘘休息两周避免二次穿刺损伤，止血时可酌情使用冰敷减少渗血和炎性扩散，止血后24小时（建议72小时）后可以使用热敷理疗的方式促进淤青和炎性扩散，72小时后可进行内瘘的握球锻炼促进血肿消散淤青恢复。
当患者没有中心静脉导管（CVC）过渡时，则需要进行有效止血后充分评估血管情况，尤其是内瘘静脉端穿刺的选择受限时，必要时可以酌情考虑外周直穿作为回路，给予内瘘静脉以充分恢复的时间，但通常情况下止血理想且穿刺有效长度理想的，可以继续进行穿刺透析。
在动静脉内瘘的穿刺护理中，我们需要多总结经验和教训，在漫长的职业生涯中为透析患者提供更优质安全的护理措施，减少患者在透析中的穿刺痛苦体验。血液净化中心需要做好持续的护理质量改进项目，全员培训，重在实操，提高穿刺护理水平、并发症护理水平、人文关怀度等，都是一名合格护士应该做的。
慎独，精进。
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